医院精神心理科就诊问卷.docx

医院精神心理科就诊问卷

本问卷为精神心理科初诊患者通用临床评估问卷，所有信息仅用于疾病诊断、治疗方案制定与随访管理，严格遵守《中华人民共和国精神卫生法》相关保密规定，请您根据自身实际情况如实填写，在符合您情况的选项后方框内打“√”，横线处请补充填写相关内容。

一、一般人口学及就诊基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女□非二元性别□不愿透露

3.出生日期：________年________月________日实足年龄：________岁

4.民族：____________________籍贯：____________________现