医养结合机构服务问卷.docx

医养结合机构服务问卷

填写说明

1.本问卷用于调研医养结合机构服务质量，优化医养结合服务供给，问卷采用匿名填写方式，所有信息仅用于行业统计分析与服务改进，不会对外公开，请您根据实际体验如实填写。

2.若您是入住老人本人，请直接填写；若您是老人家属，请结合老人实际体验填写。

3.除标注“可多选”“可填写”的题目外，其余题目均为单选，请在符合您情况的选项□内打“√”。

4.问卷完成大约需要15-20分钟，感谢您的配合与支持。

第一部分调研对象基本信息

1.填写人身份：

□入住老人本人□老人直系家属□老人其他亲属□其他相关人员

2.入住老人年龄：

□60周岁及以下□61-70周