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医养结合满意度调查问卷模板.docx

医养结合满意度调查问卷模板.docx

    医养结合满意度调查问卷模板

    一、基本信息调查

    请您根据实际情况填写或勾选对应选项，所有信息仅用于满意度分析，严格保密：

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄阶段：

    □60周岁及以下□61-70周岁□71-80周岁□81周岁及以上

    3.您的身体状况：

    □健康（无需长期用药，生活完全自理）□轻度失能（部分日常活动需要协助，患1-2种慢性疾病）□中度失能（多数日常活动需要协助，患3种及以上慢性疾病）□重度失能（完全无法自理，需要24小时照护）

    4.您入住机构的时长：

    □不足3个月□3个月-1年□1年-3年□3年以上

    5.您的费用支付方式：

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