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医院儿科门诊患者满意度问卷

本问卷为二级及以上医疗机构儿科门诊服务质量持续改进专用匿名满意度调查问卷，调查对象为到院就诊的0-14岁患儿陪同家属（因患儿为未成年人，由家属根据实际就医体验填写），调查内容覆盖从预约挂号到取药离院的全就医流程，所有调查数据仅用于儿科门诊服务质量改进，不对外公开任何个人可识别信息，不用于任何商业用途，问卷填写时长约为5-8分钟，感谢您的配合与支持。

本次问卷满意度测评统一采用李克特5级评分法，对应赋值为：非常满意=5分，满意=4分，一般=3分，不满意=2分，非常不满意=1分，若您未接受对应项目服务，可选择“不适用（N/A）”选项，该项目不纳入您的整体满意度统计。

第一部分受访对象基本信息（所有单选请在对应选项后打√，可补充说明）

1.患儿年龄分组：

□0-28天（新生儿）□1月龄-1岁（婴儿期）□1岁-3岁（幼儿期）□3岁-6岁（学龄前期）□6岁-14岁（学龄期）

2.您与患儿的关系：

□亲生父母□祖父母/外祖父母□其他旁系亲属□法定监护人

3.本次就诊的门诊类型：

□普通儿科门诊□专科儿科门诊□专家门诊□儿童保健门诊□儿科夜间急诊□特需儿科门诊

4.本次就诊类型：

□初诊□复诊□健康体检□预防接种相关评估咨询

5.本次就诊的主要健康需求/疾病类型：

□急性呼吸道感染（发热、咳嗽、咽痛等）□急性消化道疾病（呕吐