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疑难病例讨论记录书写范文

讨论时间：2024年03月15日14:30-17:00

讨论地点：内科示教室

主持人：张XX主任医师（消化内科主任）

参加人员：

消化内科：李XX副主任医师、王XX主治医师、刘XX住院医师、陈XX住院医师

风湿免疫科：赵XX主任医师

感染科：周XX副主任医师

影像科：郑XX副主任医师

病理科：孙XX主任医师

临床药师：吴XX主管药师

病案记录人：刘XX住院医师

一、病例汇报（刘XX住院医师）

（一）基本信息

患者林XX，男性，49岁，汉族，已婚，农民，籍贯XX省XX市，住址XX市XX镇XX村。于2024年03月08日因“反复腹痛、腹泻伴低热6个月，加重伴皮肤黄染1周”入院。

（二）现病史

患者6个月前无明显诱因出现阵发性中上腹隐痛，无放射痛，疼痛与进食、排便无明确关联，每日排黄色稀便3-4次，无黏液脓血、里急后重，伴间断低热，体温波动在37.3-38.1℃，多于午后出现，无畏寒、寒战、盗汗。发病初期于当地镇卫生院就诊，诊断为“急性胃肠炎”，予左氧氟沙星0.5gpoqd×5d、蒙脱石散3gpotid×3d治疗，症状无明显缓解。

4个月前上述症状加重，腹痛频率增加至每日发作4-6次，腹泻次数增至每日5-7次，体重3个月内下降8kg。于当地县人民医院就诊，查血常规示WBC10.2×10^9/L，NE%78.2%，Hb102g/L，PLT326