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医院医疗质量安全核心制度手册（最新版）

本手册依据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）《医疗机构管理条例》最新修订版编制，适用于全院所有临床、医技、行政后勤涉及医疗服务的岗位人员，所有医疗服务活动必须严格遵照本手册要求执行。

第一章总则

一、手册适用范围

1.本手册覆盖全院门诊、急诊、住院、体检、远程医疗等所有医疗服务场景，各级医师、护士、医技人员、行政管理人员、规培及实习人员全部纳入适用范畴。

2.外院来院会诊、进修、协作开展诊疗活动的人员，进入本院执业前必须完成本手册内容的培训考核，考核合格后方可参与临床诊疗工作。

二、管理组织架构

1.医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任、医疗质量管理部负责人为成员，每季度召开1次全体会议，审议核心制度执行情况，协调解决医疗质量安全重大问题。

2.各临床科室设立医疗质量安全管理小组，由科主任担任组长，指定1名高年资主治医师担任科室质量管理员，每月组织1次科室内部核心制度执行情况自查，形成自查报告上报医疗质量管理部。

三、日常管理要求

1.全院所有医疗从业人员每年必须完成不少于16学时的医疗质量安全核心制度专项培训，培训结束后闭卷考核得分低于80分的，暂停独立执