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《预防接种异常反应补偿申请书》 空白表格 完整版.docVIP

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  • 2026-09-18 发布于境外
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《预防接种异常反应补偿申请书》 空白表格 完整版.doc

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    附件1

    预防接种异常反应调查诊断书

    （XX异诊【20XX】XX号）

    （专家签名留存联）

    受种者姓名：性别：出生日期：年月日

    监护人姓名：性别：身份证号码：

    住址：

    调查诊断结论

    受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。（选择3）不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。

    调查诊断专家组签字

    组长签名：

    同意本调查诊断结

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