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义诊活动群众满意度调查问卷

一、基本信息

请您根据实际情况填写/选择以下内容，所有信息仅用于活动效果分析，严格保密：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的长期居住类型：

□本地城镇户籍常住人口□本地农村户籍常住人口□外来常住务工人员□临时流动人口

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专□本科□硕士研究生及以上

5.您的家庭月收入水平（人民币）：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-10000元□10001-20000元□20001元及以上

6.您是否参加了本次义诊活动的诊疗服务：

□是，接受了至少1项诊疗服务□否，仅咨询未接受诊疗

7.您本次通过哪种渠道获知本次义诊活动信息：（可多选）

□社区/村居委会公告通知□医院官方公众号/视频号推送□本地官方媒体（报纸/电视台/客户端）宣传□小区/村镇宣传栏海报□亲戚朋友邻里转告□医护人员线下预告□短视频平台（抖音/快手等）推送□其他____（请注明）

8.您本次接受了以下哪些义诊服务项目：（可多选）

□一般体格检查（血压/心率/身高体重测量）□血常规/尿常规快速检测