2026年老年人用药监护服务告知书.docxVIP

2026年老年人用药监护服务告知书

一、服务基本信息

项目

内容

服务对象（甲方）

姓名：\\\\\\\\\\，性别：\\\\\\，年龄：\\\\\\，身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\，联系电话：\\\\\\\\\\，紧急联系人及电话：\\\\\\\\\\（与本人关系：\\\\\\）

服务提供方（乙方）

机构名称：\\\\\\\\\\，统一社会信用代码：\\\\\\\\\\\\\\\\，地址：\\\\\\\\\\，联系电话：\\\\\\\\\\

服务期限

自2026年\\\\月\\\\日起至2026年\\\\月\\\\日止，共计\\\\个月

服务地点

\\\\\\\\\\（居家/养老机构/社区日间照料中心）

监护等级

□基础监护□标准监护□加强监护（对应服务标准见第六条）

请如实填写以上信息。所填信息用于建立个人用药档案，受《中华人民共和国个人信息保护法》保护，乙方不得将信息用于本服务以外的任何用途。

二、服务概述

本服务由乙方安排具备资质的药师或经培训合格的护理人员，对甲方在服务期内的全部用药行为进行全流程监护，具体包括：建立个人用药档案、审核用药方案合理性、按次提醒并督促服药、观察记录用药后反应、定期评估药物疗效与安全性、及时识别并处置药物不良反应。

本服务系用药监护服务，不替代执业医师的诊断和处方行为，不替代执业药师