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2026年老年人临终关怀知情同意书

文书编号：〔2026〕＿＿＿＿号机构备案号：＿＿＿＿＿＿＿＿

签署地点：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿区/县＿＿＿＿＿＿＿＿

签署日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日

一、文书性质与使用指引

本知情同意书不同于普通医疗文书。它既是医疗委托书（授权机构执行特定医疗行为），也是伦理承诺书（保障临终者尊严、自主与安宁的承诺），同时还是责任划分书（明确机构、家属与老人三方权责边界）。三者合一是本文件区别于其他医疗文书的根本特征。签署前，执行人员应当完整阅读本章；签署时，须按第六章程序逐项完成；签署后，本文件连同附件具有同等法律效力。

使用场景与对应路径

场景

适用路径

负责岗位

老年人本人意识清醒、能自主表达

完整版程序（A路径）

主管医生+社工

老年人意识不清或丧失民事行为能力

代理版程序（B路径），须先取得代理资格证明

主管医生+社工+机构法务

老人意识清醒但家属与老人意见冲突

依第四十七条优先尊重老人意愿；社工介入调解；调解不成暂缓签署

社工+机构伦理委员会

仅需签署简化版（二级机构、失能老人）

使用第七章简化版条款

主管医生

二、适用范围与对象

2.1适用对象

本同意书适用于同时满足以下全部条件的老年人：

1.年龄满60周岁；

2.经二级及以上医疗机构确诊患有不可逆转的疾病（见附则一《不可逆转疾病目录（2026年版）》），