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基层法律服务所变更登记表

登记机关：XX市司法局登记年度00000

申请变更单位

名称

XX市甲乙基层法律服务所

执业证号

0000000000

设立日期

0000年0月

设置区域

XX市

组织形式

合伙

负责人姓名

张三

执业人数

专职00人／兼职00人

执业场所

地址

XX市某某区某某路000号

电话邮编

000000

变更登记事项

变更项目

执业场所

变更前

XX市某某区某某路000号

变更后

XX市某某区某某路000号

变更原因

因本所事业发展需要，根据《基层法律服务所管理办法》和本所合伙人会议决议，申请变更本所执业场所，特此上报，请予审核。

申请单位负责人（签名）：申请单位（章）

申请日期：年月日

中华人民共和国司法部监制

县级

司法

局审查意

见

同意上报。

负责人：时间年月日

市司法局审批意见

同意。

负责人：时间年月日

备

注