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《管路滑脱风险评估与报告及防范制度》

1适用范围与术语定义

本制度适用于全院所有临床诊疗科室、门急诊留观单元、术后麻醉复苏室、血液净化中心、重症监护病房等所有涉及侵入性管路留置的医疗场景，约束覆盖全体注册护士、执业医师、规培医护人员、进修实习人员、专职护理员、陪护人员等所有接触管路诊疗操作的在岗人员。本制度所指管路滑脱（即非计划拔管），定义为留置在患者体内的各类诊疗管路未经过医护人员医嘱同意，未经规范操作流程处置，自行意外脱出体外，或管路移位超过安全阈值、完全丧失原有诊疗功能的不良事件，具体包含三类情形：一是患者无主动意愿的被动牵拉脱出，二是患者意识不清或认知障碍状态下的主动拔管，三是医护人员转运、操作过程中未落实防护措施导致的管路带出。按照风险等级将临床常用管路划分为三类：高风险管路涵盖经口/经鼻气管插管、气管切开套管、中心静脉导管、经外周置入中心静脉导管（PICC）、有创动脉留置导管、脑室引流管、硬脑膜下引流管、胸腔闭式引流管；中风险管路涵盖鼻胃/鼻肠营养管、留置导尿管、T型胆道引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、透析专用管路；低风险管路涵盖普通鼻饲氧管、外周静脉留置针、普通伤口引流条、造瘘口外接引流袋。

2管路滑脱风险评估实施规范

2.1评估频次与触发条件

所有留置管路患者必须严格执行分层动态评估要求：首次评估需在管路留置完成后1小时内由责任护士完成，接收外来转入、术后返回