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脑卒中社区康复随访总结

一、随访工作基本概况

202X年度脑卒中社区康复随访是辖区落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《脑卒中患者社区康复服务指南》要求，覆盖全辖区确诊脑卒中存活患者的连续性健康管理项目，核心目标是降低卒中复发率、减少重度残疾占比、提升患者日常生活活动能力。

?责任体系：由社区卫生服务中心分管副主任任第一责任人，康复科牵头，联合6个全科团队、公卫科、12个社区居委会残协专员组成12支包干随访小组，每小组配置1名全科医师、1名康复治疗师、1名社区网格员，对应负责1个社区的35~40名脑卒中患者，每名患者的责任医师信息在健康档案首页公示，患者可直接联系对接。

?覆盖范围：辖区6个街道共12个社区，202X年1月1日—12月31日累计登记建档脑卒中存活患者427人，其中缺血性卒中362人（占84.8%）、出血性卒中65人（占15.2%）；按改良Rankin量表（mRS）分层：0~2分（生活基本自理）229人、3分（中度残疾，需部分照护）124人、4~5分（重度残疾，卧床/需全程照护）74人。

?随访规则：严格按分层要求确定随访方式与频次：mRS≤2分患者优先采用社区卫生服务站点面访+线上随访问卷，每季度随访1次；mRS3分患者采用社区康复场面访+上门指导结合，每2个月上门1次；mRS≥4分患者必须上门入户随访，每月随访1次；严禁对重度残疾患者采用纯电话随访替代