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腰椎间盘突出症入院病历

一般项目：

姓名：张XX

性别：男

年龄：48岁

民族：汉族

籍贯：山东省济南市

职业：货车司机

婚姻状况：已婚

出生地：山东省济南市

现住址：济南市槐荫区XX小区12号楼3单元401室

联系方式：13XXXXXXXXX

入院日期：2024年3月12日9:15

记录日期：2024年3月12日11:30

病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠

主诉：

反复腰骶部疼痛伴右下肢放射痛5年，加重1个月。

现病史：

患者5年前因长期长途驾驶，久坐后出现腰骶部酸胀疼痛，活动后轻度缓解，劳累后加重，疼痛向右下肢后外侧放射至右小腿外侧，无间歇性跛行，无下肢麻木无力，无大小便功能障碍，无会阴区感觉异常，于当地社区医院就诊，行腰椎CT检查提示“L4/5、L5/S1椎间盘轻度突出”，给予口服塞来昔布胶囊、甲钴胺片，配合卧床休息、针灸理疗后症状缓解，之后上述症状每于久坐、弯腰劳累、受凉后反复发作，每年发作2-3次，每次经保守治疗1-2周后症状可缓解。1个月前患者连续3天长途驾驶（每日驾驶约8小时）后上述症状加重，腰骶部疼痛VAS评分5分，右下肢放射痛延伸至右足背，VAS评分7分，伴右小腿外侧、右足背麻木，久站、久坐、咳嗽、打喷嚏、弯腰排便时疼痛麻木明显加重，平卧休息后症状缓解不明显，偶有行走时右下肢无力，无大小便失禁，无鞍区感觉异常，无腰痛向对侧下肢放射，自行在家口服塞来昔布、贴