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药店用药指导承诺书

甲方（药店）：_______________________________________

乙方（购药人）：_______________________________________

鉴于乙方因用药需要向甲方咨询并接受甲方提供的用药指导服务，为明确双方权利

义务，保障用药安全，双方经协商一致，就用药指导相关事宜达成如下协议：

一、总则

1.1本协议依据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国执业药师法》《

处方药与非处方药分类管理办法》及《消费者权益保护法》等法律法规制定，适用

于乙方在甲方处接受用药指导的全过程。

二、用药指导范围与方式

2.1甲方执业药师应当根据乙方提供的病情描述、既往病史、过敏史及正在使用的

其他药品等信息，提供药品用法用量、服用时间、禁忌事项、不良反应及储存方法

等指导。

2.2用药指导方式包括面对面咨询、电话咨询或甲方认可的互联网远程咨询，具体

方式由双方确认。

三、乙方的信息提供义务

3.1乙方应如实向甲方提供本人或实际用药人的年龄、体重、孕产状况、肝肾功能

、过敏史、疾病诊断及正在使用的其他药物等信息。

3.2因乙方故意隐瞒、虚假陈述或遗漏关键信息导致用药指导失当的，甲方不承担

由此产生的责任。

四、处方药与非处方药指导