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诊所复诊跟踪承诺书

甲方（诊所）：_______________________________________

乙方（患者）：_______________________________________

鉴于乙方在甲方处接受诊疗后，需按医嘱进行复诊跟踪，为确保诊疗连续性及乙方

健康安全，双方经协商一致，就复诊跟踪相关事宜达成如下协议：

一、总则

1.1本协议依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》及《执业医师法

》制定，适用于乙方在甲方处完成初诊后至病情稳定期间的全部复诊跟踪管理。

二、复诊跟踪内容与方式

2.1甲方应根据乙方病情制定书面复诊计划，包括复诊时间、检查项目及用药调整

方案，并建立专属跟踪档案。

2.2甲方通过电话、短信、微信或门诊复诊等方式开展跟踪服务，跟踪频率为：治

疗期每______日一次，康复期每______周一次，稳定期每______月一次。

三、乙方义务

3.1乙方应如实向甲方反馈症状变化、用药反应及生活习惯等信息，不得隐瞒病情

或提供虚假材料。

3.2乙方须按约定时间准时复诊，如因特殊原因无法按时复诊，应提前______小时

告知甲方并另行预约，否则视为自动放弃本次跟踪。

四、甲方责任

4.1甲方应指定专责医师负责乙方复诊跟踪，及时审阅乙方反馈