儿童结肠镜检查知情同意书.docx

儿童结肠镜检查知情同意书

一、基本信息确认

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁体重：____kg身高：____cm

联系电话：____________________监护人姓名：________与患者关系：________

监护人身份证号：________________________住址：________________________

临床诊断：________________________________________________________

拟实施操作：结肠镜检查□普通结肠镜□无痛（静脉麻醉）结肠镜□结肠镜下治疗

操作医师：__