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高风险诊疗技术授权申请表(2篇)

第一篇

申请人基本信息：姓名：XXX，性别：男，年龄：48岁，医师执业证书编号：XXXXXX1975XXXXXXX，执业范围：内科专业（心血管内科方向），所在科室：心血管内科，职称：主任医师，从事心血管介入诊疗工作年限：22年，已取得的国家级心血管介入诊疗资质：冠心病介入诊疗资质、心律失常导管消融资质、结构性心脏病介入诊疗资质，资质证书编号分别为：GJXXG2010XXXX、GJXXG2012XXXX、GJXXG2018XXXX，近3年累计参与心血管介入手术总例数：2147例，其中独立完成四级心血管介入手术例数：1263例，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）复杂病例782例、心律失常射频消融术（含房颤消融）324例、经皮二尖瓣球囊扩张术等结构性心脏病介入手术157例，近3年参与手术相关不良事件共7例，其中术中冠脉夹层3例、术中恶性心律失常2例、术后穿刺点大出血2例，所有不良事件均得到及时规范处置，患者均痊愈出院，无医疗纠纷及医疗事故发生。

申请授权的高风险诊疗技术基本信息：技术名称：经导管主动脉瓣置换术（TAVR），技术管理类别：限制类医疗技术，手术分级：四级手术，风险等级：极高风险（第四级），技术适用人群：1.有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，超声心动图显示主动脉瓣峰值流速≥4.0m/s、平均跨瓣压差≥40mmHg、瓣口面积≤1.0cm2，外科手术