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医保审核专员职责

一、基础审核核心职责

1.报销材料完整性核验

负责对门诊、住院、门诊慢特病、异地就医、生育医疗等全类型医保报销申请材料进行初核，按照不同待遇类型的材料清单逐一核查：普通门诊需核验医保电子凭证/实体卡、收费票据原件、费用明细清单、门诊病历；住院报销需额外核验出院记录、诊断证明、手术记录（涉及手术类费用）；门诊慢特病报销需核验慢特病资格认定凭证、对应病种的诊疗记录；异地就医报销需核验异地就医备案凭证、急诊证明（未备案急诊类）、务工/居住证明（长期异地居住类）；生育医疗报销需核验生育登记证明、出生医学证明。严格执行材料缺失一次性告知制度，2023年全国医保经办服务规范要求，材料告知准确率需达到100%，避免群众多次跑腿，对材料存在伪造、变造疑点的，第一时间标注进入疑点核查流程。

2.待遇享受资格校验

依托国家医保服务平台参保数据库、本地医保信息系统，实时核验申请人参保状态，确认是否处于正常参保缴费期、是否存在欠费断缴情况，核对统筹区待遇享受等待期执行标准：职工医保待遇等待期通常为参保缴费后30天，居民医保为缴费后次年1月1日起生效，核对参保人员身份类型，区分普通职工、灵活就业人员、退休人员、城乡居民、医疗救助对象（低保、特困、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等），确认对应身份的待遇报销比例、起付线、封顶线标准。同步核查是否存在重复参保、多重享受待遇情况，对异地参保同时