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医院感染管理督查考核制度

一、督查考核组织架构与职责划分

（一）组织层级设置

1.一级组织：医院感染管理委员会（以下简称院感委员会）作为最高决策组织，由医院院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、感染管理科、后勤保障部、设备科、药学部、检验科、信息科及临床、医技科室主要负责人，主要职责为审批年度院感督查考核计划、审定考核标准、协调跨部门考核资源、审议考核结果与整改问责方案，每季度召开1次专题工作会议，遇突发院感事件随时召开临时会议。

2.二级组织：感染管理科作为日常执行机构，配备专职院感督导人员，每250张实际开放床位配置1名专职人员，最低配置不少于3人，所有专职人员均需持有省级卫生健康行政部门颁发的院感防控岗位培训合格证书，主要职责为制定督查考核细则、组织开展日常与专项督查、汇总考核数据、提出考核结果应用建议、跟踪整改进度，每月向院感委员会提交考核工作报告。

3.三级组织：科室院感管理小组作为基层执行单元，由科室主任、护士长担任组长、副组长，各医疗组设置1名兼职院感监控医师，各护理单元设置1名兼职院感监控护士，主要职责为开展科室每日自查、配合医院层面督查、落实考核整改要求、组织科室院感培训，每月开展1次科室内部考核复盘。

（二）职责边界明确

院感委员会承担考核工作的最终决策责任，感染管理科承担督查考核的实施责任，医务部负责协调临床科室考核整