2026年护理文书书写及时性管控行动计划.docx

2026年护理文书书写及时性管控行动计划

一、现状梳理与问题诊断

（一）基线数据采集

2025年10-12月，我院护理部联合信息科对全院18个临床科室（含内科系统6个、外科系统5个、妇产科2个、儿科2个、急诊ICU1个、综合ICU1个、手术室1个）共426份运行病历、1278份出院病历开展护理文书书写及时性专项抽样检查，检查维度覆盖体温单绘制、医嘱执行记录、护理记录单、出入量统计、手术护理记录、交班报告6类核心文书，采集得到核心问题数据如下：

1.整体不及时发生率：运行病历护理文书不及时发生率为8.92%，出院病历不及时发生率为4.17%，其中问题发生率排名前三位的文书类型分别为：医嘱执行签字