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自费药品使用知情同意书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！为充分保障您的知情同意权与自主选择权，确保临床诊疗行为合规、透明，现依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》及药品管理相关规定，就您诊疗过程中拟使用的自费药品相关事宜向您充分告知，请您仔细阅读本告知书全部内容，如有疑问可随时向经治医师提出。

一、自费药品的基本定义与分类说明

1.自费药品指未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，或虽纳入目录但存在以下情形之一，需由患者个人全额承担药品费用的药品：

药品使用适应症未纳入医保目录支付范围，且本次诊疗使用不符合医保限定支付条件；

药品属于目录内“乙类药品”，但患者本次就诊不符合参保地医保政策规定的使用前提（如未完成规定的先行治疗方案、未满足特定诊断指标要求、超出最高支付限制疗程/剂量等）；

药品为医院临时采购的目录外药品、院外购药（含医师开具处方后需到院外零售药店购买的药品），且无对应医保支付政策支持；

患者自愿选择使用目录内药品的非医保指定剂型、规格，或超出医保规定的支付剂量、疗程使用；

患者就诊时未出示有效医保凭证、存在医保待遇封锁期、第三方责任导致的伤害诊疗等情形，按医保政策规定需个人全额支付的药品。

2.本次拟使用的自费药品按临床用途可分为以下类别，具体对应您的诊