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自愿入院知情同意书

（本同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《精神卫生法》等法律法规制定，适用于非强制医疗情形下自愿申请入院诊疗的患者，包含普通疾病患者及自愿接受治疗的精神障碍患者）

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女□其他

年龄

______岁出生日期：______年______月______日

身份证号

___________________________

户籍地址

___________________________

现居住地址

___________________________

联系电话

本人：___________紧急联系人：___________与患者关系：___________

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他：___________

既往病史申报

1.慢性病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□肾功能不全□恶性肿瘤□其他：___________

2.传染病史：□无□乙型肝炎□丙型肝炎□梅毒□艾滋病□结核病□其他：___________

3.手术/外伤史：□无□有：___________

4.药物/食物过敏史：□无□有：___________

5.精神疾病史：□无