跖骨骨折中医门诊病历模板(足肿胀周径).docxVIP

跖骨骨折中医门诊病历模板(足肿胀周径)

门诊号：______科别：骨伤科（中医）就诊时间：______年______月______日______时______分

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁职业：______

联系电话：______住址：______

身份证号：______医保类型：□自费□职工医保□居民医保□其他______

紧急联系人及电话：______

一、主诉

______（明确部位+病程+主要症状，示例：右足第2、3跖骨区肿痛、活动受限3天）

二、现病史

患者于______年______月______日______时，因______（明确受伤诱因：如行走踩空扭伤、重物砸伤、高处坠落足先着地、长期长距离行走劳损等）致______（具体损伤侧别及部位：如左足背、右足前侧）受伤。伤后即刻感损伤部位疼痛，性质为□刺痛□胀痛□酸痛□隐痛，程度□轻度（VAS1-3分）□中度（VAS4-6分）□重度（VAS7-10分），疼痛______（加重/缓解因素：如负重行走时明显加重，静息平卧时稍缓解）。随即损伤部位逐渐肿胀，伤后______小时肿胀达高峰，伴足部活动受限，______（伴随症状：如无法正常负重行走、行走时疼痛加剧、足趾屈伸活动时牵拉痛、局部皮肤青紫瘀斑、无皮肤破溃、无肢体麻木、无