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转院知情同意书模板

（医疗机构通用版）

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

_______________________

性别

□男□女□其他

年龄

_______岁（出生日期：_______年_______月_______日）

身份证号/社保卡号

_______________________

病案号

_______________________

当前诊断

1._______________________

2._______________________

3._______________________（可附页）

目前病情危重程度

□轻症（生命体征稳定，无器官功能障碍）

□中症（生命体征相对稳定，存在1个器官功能不全）

□重症（生命体征不稳定，存在2个及以上器官功能衰竭）

□濒危（生命体征极不稳定，随时可能出现心跳呼吸骤停）

入住科室

_______________________床号：_______

入院时间

_______年_______月_______日_______时

联系家属姓名

_______________________与患者关系：_______________________

联系电话

_______________________紧急备用联系人：_______________________

家属住址

______________