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转诊知情同意书

医疗机构名称：___________________________医疗机构登记号：___________________________

患者姓名：___________性别：____年龄：____门诊/住院号：___________身份证号：___________________________

联系地址：_______________________________________紧急联系人：___________与患者关系：___________联系电话：___________________________

当前诊断：_______________________________________病情分级：□危（随时可能发生生命危险）□重（病情持续进展有生命风险）□急（短时间内无生命危险但需及时处置）□普通（病情稳定）

拟转诊医疗机构：___________________________转诊机构等级：□三级特等□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□其他____转诊机构地址：_______________________________________对接科室：___________接诊医师：___________接诊联系电话：___________________________

转诊原因：□