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直肠癌护理查房

一、病例汇报

1.一般资料

患者，张某，男性，68岁，退休教师。因“大便习惯改变伴便血6个月，加重1周”入院。患者6个月前无明显诱因下出现大便次数增多，由每日1次增至3-4次，大便变细，伴有少量鲜红色血液，附于大便表面，偶有粘液脓血便，无里急后重，无腹痛、腹胀。近1周症状加重，便血量增多，体重下降约5kg。门诊行直肠指诊示：距肛门3cm处可触及一菜花样肿物，质硬，表面凹凸不平，指套染血。肠镜检查提示：直肠距肛门3-5cm处可见一环腔生长肿物，表面糜烂坏死，活检病理回报：直肠腺癌。为求进一步诊治，门诊以“直肠癌”收入院。

2.既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。无药物过敏史。吸烟史40年，平均20支/日，已戒烟10年。偶有饮酒，无酗酒史。

3.体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。身高172cm，体重62kg，BMI：20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，轻度贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。直肠指诊同前。

4.辅助检查

肿瘤标志物：CEA12.5ng/mL（升高），CA19-945U/mL（升高）。