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医用氧气泄漏撤离知情同意书

编号：[YYYY-MM-DD-XX]

签署地点：[XX医院/医疗机构具体院区具体撤离集结点]

签署时间：______年____月____日____时____分

一、事件基本情况告知

1.1事件背景

本次事件触发原因为[填写具体泄漏位置：如住院部1号楼负1层液氧储罐接口密封失效/门诊楼3层中心供氧管道焊缝开裂/急诊科备用氧气瓶阀门老化脱落]，经现场特种设备检测人员、供氧系统运维工程师初步判定：泄漏点当前氧气泄漏速率为______m3/min，泄漏区域空气中氧气浓度已达______%（正常值为19.5%-23.5%），符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中富氧环境危险判定标准。截至本同意书签署时，事件未造成人员伤亡，但泄漏点尚未完全受控，存在泄漏速率扩大、遇易燃物引发火灾爆炸的潜在风险。

1.2风险等级判定

依据《医疗机构突发公共卫生事件应急预案》《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2018），本次事件风险等级评定为[一般/较大/重大]：

一般风险：泄漏速率≤0.5m3/min，泄漏区域氧气浓度≤25%，仅涉及单个独立区域，无燃爆风险，预计30分钟内可完成堵漏；

较大风险：泄漏速率0.5-2m3/min，泄漏区域氧气浓度25%-30%，涉及2个及以上楼层，存在局部燃爆风险，预计堵漏时间1-2小时；

重大风险：泄漏速率≥2