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2026年精神科医疗质量与安全管理自查报告

一、自查工作概述

本次自查严格按照《国家医疗质量安全改进目标（2026版）》《精神卫生医疗机构管理办法》《精神科诊疗质量控制指标（2022版）》要求，于2026年10月8日-10月20日由医院医疗质量管理委员会牵头，联合医务部、护理部、院感科、药学部、医保科、信息科、伦理委员会7个部门，抽调精神科主任医师3名、副主任护师2名、院感主管医师1名、临床药师2名、医保管理员1名组成专项自查组。自查覆盖精神科封闭病区4个、开放病区2个、老年精神科病区1个、儿童青少年精神科病区1个、物质依赖病区1个、精神科急诊、心理治疗中心、药学部、检验科、影像科等18个相关科室，累计查阅病历1245份（其中在架病历320份、归档病历925份）、现场核查核心制度落实情况178人次、抽查护理操作45次、访谈患者及家属62人、梳理2026年1-9月全院医疗质量与安全运行数据，共排查出问题34项，制定针对性整改措施41项，形成本自查报告。

二、2026年1-9月医疗质量与安全核心指标运行情况

（一）基础质量指标

1.诊疗规范性指标：入出院诊断符合率98.72%，较2025年同期提升0.31个百分点，高于国家质控标准（≥95%）3.72个百分点；三日确诊率99.14%，较去年同期提升0.18个百分点，符合国家要求；危重患者抢救成功率92.38%，较去年同期下降0.42个百