自体颅骨组织处理与储存协议书.docxVIP

自体颅骨组织处理与储存协议书

甲方（医疗机构/存储服务提供方）：________________________

统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（接受存储服务方/自体颅骨供者）：

姓名：________________________性别：_______年龄：_______身份证号：________________________

联系地址：________________________联系电话：________________________

紧急联系人：________________________联系电话：________________________

丙方（授权委托人/直系亲属，乙方无法签署时生效）：

姓名：________________________性别：_______年龄：_______身份证号：________________________

与乙方关系：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________

乙方因____________（疾病诊断：颅脑损伤/脑出血/颅内肿