咳血病历模板.docx

咳血病历模板

病历编号：HK-202X-XXXX

医疗保险号：________________________

身份证号：________________________

入院时间：____年__月__日__时__分

记录时间：____年__月__日__时__分

病史陈述者：患者本人/家属/陪护（陈述者与患者关系：______，联系方式：__________，陈述可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠）

一、一般情况

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女□其他

年龄

____岁

民族

____________

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

籍贯

______