《儿科病历书写规范》课件.pptVIP

儿科病历书写基本要求真实准确记录内容必须与实际病情相符,不可虚假或夸张。规范明确使用标准化的专业术语和简洁明确的语言描述。全面系统涵盖病历各个组成部分,做到条理清晰、逻辑性强。及时书写及时记录患儿实时病情变化,避免遗漏或错误。病历首页书写规范病历概览首页应包含病人基本信息概览,如姓名、性别、年龄、就诊日期等。主诉描述准确描述患儿的首要症状和主要诉求,简明扼要地阐述病情。既往史整理全面记录患儿既往的重要疾病、手术及用药史等。个人信息采集详细收集患儿家族史、个人史、生活环境等基本信息。主诉书写技巧倾听并记录以同理心倾听患儿家长描述的主要症状和就诊原因,并准确记录在病历中。语言精炼使用简洁明了的语言描述主诉,避免冗余无关信息,突出核心症状。时间顺序按照症状发生的时间顺序记录,以帮助分析症状的发展变化。症状详述准确描述症状的性质、部位、程度、持续时间等,为诊断提供依据。现病史记录要点1起病时间准确记录患儿首次出现症状的时间。2症状变化过程详细描述症状发展的时间线和变化趋势。3诱发因素记录可能导致或加重症状的具体原因。4伴随症状注明与主要症状相关的其他临床表现。既往史记录重点全面记录检查患儿既往患过的疾病、接受过的治疗方式、用药情况等,全面了解其病史状况。重点关注重点关注先天性疾病、遗传病史、生长发育异常