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院前急救病历与文书标准化建设指南

一、建设总则与核心定位

1.1建设背景与行业价值

院前急救是急危重症救治的第一道关口，承担突发疾病、创伤事故、公共事件伤病员现场救治、途中监护、快速转运、院前院内衔接的核心职能。院前急救病历及配套医疗文书，是院前急救全过程唯一法定溯源载体、诊疗行为客观凭证、质量管控核心依据、医患纠纷维权凭证、医保合规审核资料、公共卫生数据源头，直接决定急救诊疗规范性、院前院内救治连续性、医疗安全可控性与行业质控精准度。相较于院内病历，院前急救文书具备场景突发、时间紧迫、信息零散、动态多变、时效性极强、法律属性突出、衔接价值极高的专属特征，是急救体系建设中不可或缺的基础性、保障性、兜底性核心工程。

当前全国各级院前急救机构普遍存在文书体系建设短板，行业共性问题突出：文书种类不齐全、制式不统一、填写标准不规范；书写随意性强、关键信息缺漏、时间节点模糊、病情记录失真；急救处置、用药操作、病情告知、知情同意记录闭环缺失；院前院内交接文书不标准、信息断层严重；纸质文书手写潦草、涂改不规范、归档混乱；电子文书字段缺失、流程漏洞、数据不互通；质控体系形同虚设、无常态化核查、无闭环整改；文书风险防控意识薄弱，极易引发医疗纠纷、质控扣分、医保违规、责任追溯风险。随着院前医疗急救标准化、法治化、信息化提质升级，传统粗放式、经验化、碎片化的文书管理模式已无法适配现代急救质控、医疗合