特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表.docVIP

六安市特种作业人员操作证遗失、损毁（变更）补证申请表

打＊的项

打＊的项目为必填项

＊

姓名

＊

性别

贴

照

片

处

＊

文化程度

＊

本工种工龄

＊

身份证号

＊原证书初领时间

＊

联系电话

＊原证书发证时间

＊

工作单位

＊原培训单位

＊

通讯地址

申请人申明

本人不慎遗失□或损毁□、变更□有效的《特种作业操作证》，不属于谎报或恶意申请。故在此承诺：如不属实由此而引起的一切法律后果由本人承担。

特此申明。

申请人：

年月日

＊单位意见（如无单位请个人签字并加按手印）

（盖章）

年月日

*发证部门意见（考试分中心）

（盖章）

年月日

本人对以上所填内容及所附材料实质内容的真实性负责，并对因原证件遗失所产生的一切法律后果负责。

签名: