转诊手续办理委托书.docx

转诊手续办理委托书

委托人（患者本人）：[姓名]，性别：[男/女/其他]，民族：[族别]，身份证号码：[18位有效身份证号]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，社保卡/医保卡卡号：[社保/医保系统登记卡号]，医保参保地：[XX省XX市XX区/县]，参保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地长期居住备案参保□其他（需注明：[具体参保类型]），家庭住址：[常住地址，需精确到门牌号]，联系电话：[本人常用手机号]，当前就诊医疗机构：[当前住院/接诊的医疗机构全称]，当前就诊科室：[具体科室，如心内科、骨科等]，病案号/住院号：[医疗机构登记的唯一编号]，当前诊断结果：[医