直肠狭窄支架置入姑息治疗知情同意书.docx

直肠狭窄支架置入姑息治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

诊断：________________________________________________________________

目前狭窄部位：□直肠上段□直肠中段□直肠下段□直肠肛管结合部狭窄长度：______cm

术前肠道通畅情况：□完全梗阻（停止排气排便≥72小时）□不全梗阻（仅可进流质饮食，排便困难）

建议治疗方案：直肠狭窄支架置入姑息治疗

一、疾病背景与治疗必要性说明

您目前被确诊为【______（如晚期直肠恶性肿瘤、盆腔恶性肿瘤浸润直肠、