一例老年患者夜间跌倒不良事件案例根因分析(1)(1).pptxVIP

护理不良事件案例教学·根因分析（RCA）

一例老年患者夜间跌倒不良事件

案例根因分析

还原事件·查清根因·落实改进——面向临床医护人员的专业课件

演讲人：耕田的蚂蚁（本人原创，搬运必究）

医学内容依据公开指南与共识整理，引用数据均标注来源

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学习地图

一

案例导入

还原事件经过与现场

二

流行病学与危害

跌倒有多常见、有多重

三

危险因素系统梳理

为什么会跌倒

四

根因分析方法论

用什么方法查原因

五

本案例根因分析

事件链条断在哪里

六

风险识别与评估

能不能提前认出高危者

七

预防干预措施

怎么防才有效

八

跌倒后应急处置

跌倒了怎么办

九

改进措施与质量追踪

怎么保证不再发生

十

总结与反思

带走什么

建议按顺序学习；每章末尾设有自查问题，可结合本科室情况对照思考

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学习目标与使用说明

学完本课，你将能够：

1、复述老年人跌倒的流行病学特点与主要伤害后果；

2、系统梳理老年患者（尤其夜间）跌倒的危险因素；

3、掌握根因分析（RCA）的基本步骤，并独立完成本案例的归因推演；

4、熟练使用Morse等跌倒风险评估工具，把握评估时机；

5、制定并落实分级防跌倒干预措施，规范跌倒后处置与上报；

学习方式与材料说明：

（1）建议对照本科室夜间排班、病房环境照片边学边查，每章末的自查问题请先思考再看后文；

（2）本课件为一例教学案例，患者信息已作脱敏处理，情节用于