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甲状腺射频手术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

住址：____________________联系电话：____________________

术前诊断：____________________结节位置：__________结节大小：__________cm×__________cm×__________cm

穿刺病理结果：____________________甲功状态：____________________

一、手术适应症告知

本次手术严格符合2022年版《甲状腺结节热消融治疗中国专家共识》规定的适应症范围，具体如下：

1.良性结节适应症（满足任意1项）：

①超声提示良性，经细针穿刺活检（FNA）细胞学或组织学证实为良性结节，最大径≥1cm，随访6个月内体积增大≥20%（或直径增大≥2mm），存在进行性生长倾向；

②结节产生明确压迫症状，包括颈部异物感、吞咽不适、持续性干咳、呼吸困难、声音嘶哑等，经评估确认症状与结节直接相关；

③结节外凸影响颈部外观，患者有强烈美容需求，明确拒绝外科开放手术；

④自主功能性腺瘤合并甲亢或亚临床甲亢，经碘131治疗无效或拒绝碘131治疗；

⑤患者合并心肺功能不全、凝血功能轻度异常等基础疾病，无法耐受全麻外科手术。