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刮痧治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

病历号/就诊ID：__________就诊科室：__________诊断：________________________

治疗日期：______年____月____日治疗医师签名：__________医师执业证书编号：__________

一、治疗前告知

（一）刮痧疗法基本概述

刮痧是中医外治法的重要组成部分，以中医经络腧穴理论为核心指导，通过边缘光滑的刮痧器具（如牛角刮板、玉石刮板、砭石板等）配合专用介质（刮痧油、刮痧乳等），在人体体表特定部位反复进行刮、点、按、揉等物理操作，使局部皮肤出现红色、紫红色或暗青色的点状、片状“痧象”，从而达到疏通经络、行气活血、调理脏腑、解毒泄热、扶正祛邪的作用。

该疗法已被列入《中医适宜技术推广目录》，临床应用数据显示：针对感冒发热、颈肩腰腿痛、功能性消化不良、原发性痛经、疲劳综合征等常见病症，刮痧疗法的总有效率可达82.7%-91.3%；其中对急性颈肌筋膜炎的即时止痛有效率达94.2%，对普通感冒引起的发热症状48小时退热率达87.5%，均经过多中心临床研究验证。

（二）本次治疗方案说明

1.治疗部位：根据您的病情，本次拟定刮痧部位为：□头面部□颈部□肩背部□胸腹部□上肢□下肢□特定穴位区域