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(新版)会诊记录本

1基本填写要求

1.1本记录为医疗机构各类会诊的标准化记录载体，适用于科内会诊、科间常规会诊、科间急会诊、全院多学科会诊（MDT）、院外专家会诊、远程会诊共6类会诊场景，所有会诊记录需同步纳入住院病历或门诊病历管理，严格符合《病历书写基本规范》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《医师外出会诊管理暂行规定》《远程医疗服务管理规范（试行）》相关要求。

1.2纸质记录需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改；如需修改，需在错误处划双横线，标注修改时间及修改人签名，保持原记录清晰可辨。电子记录需使用医疗机构统一的电子病历系统，操作人员需为经实名认证的执业医师/执业护士，记录完成后需电子签名确认，修改需留存不可篡改的修改痕迹、修改时间及修改人员身份标识。

1.3所有数据项需如实填写，空缺项需标注“无”或“未查”，不得空项；时间记录需精确到分钟，采用24小时制；患者身份信息需与住院/门诊病案首页完全一致，不得使用昵称、代称、简称。

1.4会诊记录时效性要求：科内会诊需在会诊结束后2小时内完成记录；科间常规会诊需在会诊医师到达后24小时内完成记录，急会诊需在会诊结束后6小时内完成补记；全院MDT会诊需在会诊结束后24小时内完成正式记录并印发至相关科室；院外会诊、远程会诊需在会诊结束后48小时内完成全部内容整理归档。

1.5会诊记录的查阅、复制、封存需严格