关节腔灌注治疗同意书_1.docx

关节腔灌注治疗同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

科室：__________床号：__________联系电话：__________

诊断：______________________________过敏史：□无□有（具体药物/物质：__________）

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□免疫功能低下□关节手术史□其他：__________

二、疾病现状与治疗必要性说明

您本次因[症状描述：如关节反复疼痛、肿胀、活动受限X月/年，伴/不伴关节绞锁、弹响、晨僵等]就