关节腔灌注知情同意书_1.docx

关节腔灌注知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________紧急联系人：__________联系电话：__________

诊断：________________________拟行治疗方案：□膝关节腔灌注□髋关节腔灌注□肩关节腔灌注□踝关节腔灌注□其他：__________

灌注药物类型：□生理盐水冲洗□玻璃酸钠注射液□糖皮质激素（复方倍他米松/曲安奈德）□富血小板血浆（PRP