关节腔注射镇痛知情同意书.docx

关节腔注射镇痛知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁病历号：____________________

诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：________________________________________________）

基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能异常□免疫功能低下□其他：____________