儿童全麻手术麻醉知情同意书.docx

儿童全麻手术麻醉知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁____月体重：____kg

身高：____cm联系电话：____________住址：____________

门诊/住院号：________科室：____床号：____

拟实施手术名称：________________________________

拟实施麻醉方式：□全身麻醉（静脉全麻）□全身麻醉（气管插管全麻）□全身麻醉（喉罩全麻）□复合全身麻醉

麻醉医师：________职称：________术前诊断：_____________________________