唇系带修整美容手术知情同意书.docx

唇系带修整美容手术知情同意书

手术编号：__________签署日期：______年____月____日

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________联系电话：__________

身份证号：__________________________住址：__________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□瘢痕体质□口腔颌面部急性感染□唇部疱疹□其他：__________