康复医学概论（第2版）：康复医学科病历书写规范.pptxVIP

康复医学科病历书写规范以功能障碍为中心的专业病历2026年9月

课程导览01认知定位康复病历的本质与四大特征02框架拆解书写原则与核心模块构成03实操落地专病要点与ICF框架应用04质控提升时限要求与最新规范动态

01认知定位以功能障碍为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科性评估的病历

康复病历不同于普通病历普通临床病历着眼治疾病，康复病历着眼恢复功能临床病历疾病中心中心以疾病为中心目标明确诊断、治愈急性病症康复病历功能障碍中心中心以功能障碍为中心目标回答患者还能做什么、如何回归生活在明确医学诊断后，更重视功能丧失，须反映功能水平、障碍性质与程度、残疾范围记录载体更丰富，涵盖文字、符号、量表、影像等多种形式病历书写的重心迁移：从治疾病→转向恢复功能、回归生活VS

康复病历的四大特征特征一以残疾为中心落脚点始终是功能障碍，而非疾病本身。残疾功能障碍特征二充分体现功能评定对运动、感觉、言语、心理及生活工作能力作出详细评估，尤其重视剩余功能以判断康复潜力。详细评估剩余功能特征三综合评估的病历全面反映心理状态、生活方式、职业与社会生活，践行生物-心理-社会医学模式。综合评估生物-心理-社会特征四跨科性评估的病历由康复医师、作业治疗师、言语治疗师、心理学工作者、社会工作者组成协作组，分工完成综合评估。协作组跨科评估

02框架拆解六大原则贯穿始终从入院记录到出院记录，模块化规范书写

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