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特困人员供养服务问卷

一、基本信息调查

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□未满16周岁□16-35周岁□36-59周岁□60-79周岁□80周岁及以上

3.您的户籍所在地：______省______市______县（区）______乡（镇/街道）______村（社区）

4.您的户口性质：

□农业户口□非农业户口□居民户口（城乡合并后）

5.您当前的居住状态：

□分散居住在自有住所□分散寄养在亲属家中□入住乡镇公办特困供养服务机构□入住县级公办特困供养服务机构□入住民办养老机构（政府购买服务）□其他______

6.您是否为独生子女家庭（仅针对成年特困人员）：

□是□否□不适用

7.您的劳动能力情况：

□完全丧失劳动能力□部分丧失劳动能力□具备劳动能力（未满16周岁除外）

8.您的生活自理能力等级：

□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能

9.您的主要致困原因：（可多选）

□无劳动能力且无扶养义务人□扶养义务人无扶养能力□因残致贫□因病致贫□年老体弱□遭遇意外变故□幼年失去监护人□其他______

10.您享受特困人员救助供养的时长：

□未满1年□1-3年□3-5年□5-10年□10年及以上

二、基本生活保障情况调查