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城乡居家养老服务对比问卷

尊敬的受访者：本次问卷用于开展城乡居家养老服务发展状况对比研究，所有采集信息仅用于学术统计分析，严格对您的个人信息保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。

一、受访者基本信息

（请在符合您情况的选项前□打√，或按要求填写）

1.您当前的长期居住区域属于：

□A.城镇（含地级市及以上城市主城区、县城建成区）

□B.乡村（含乡镇政府驻地行政村、乡镇下辖普通行政村、自然村）

2.您的年龄区间为：

□A.60-64周岁

□B.65-69周岁

□C.70-79周岁

□D.80周岁及以上

3.您的性别：

□A.男

□B.女

4.您的文化程度：

□A.未上过学

□B.小学

□C.初中

□D.高中/中专/技校

□E.大专及以上

5.您的婚姻状况：

□A.已婚且配偶健在

□B.丧偶

□C.离异

□D.未婚

6.您的子女数量为：

□A.无子女

□B.1个

□C.2个

□D.3个及以上

7.您当前的身体健康状况为：

□A.完全自理，无慢性疾病，可独立完成所有日常活动

□B.完全自理，患1-2种慢性疾病，不影响日常活动

□C.半自理，患多种慢性疾病，部分日常活动需要他人协助

□D.不能自理，大部分或全部日常活动需要他人长期照料

8.您个人月均总收入（含养老金、退休