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医保中心内控自查报告

根据国家医疗保障局关于加强医保基金监管的工作要求，我中心于2023年X月X日至X月X日组织开展了内部控制体系自查工作。本次自查以《社会保险基金财务制度》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规为依据，通过查阅资料、现场检查、流程穿行测试、人员访谈等方式，对基金管理、业务经办、信息系统、风险防控等关键领域进行全面排查，现将自查情况报告如下：

一、内部控制体系建设基本情况

（一）组织架构与职责分工

中心成立了由主任担任组长的内控工作领导小组，下设基金管理、待遇审核、信息系统等专项工作组，明确各部门岗位职责及内控管理责任。制定《医保中心内部控制管理办法》，建立“决策-执行-监督”三位一体的内控机制，将内控要求嵌入基金征缴、待遇支付、异地就医结算等全业务流程。2022年以来，累计修订完善《医保基金财务管理制度》《医疗服务价格审核规程》等12项制度，形成覆盖事前防范、事中控制、事后监督的制度体系。

（二）业务流程控制

1.基金征缴环节

实行“双人复核”制度，参保单位缴费数据由征缴岗录入后，需经复核岗校验缴费基数、费率及金额的准确性，系统自动生成缴费凭证并与税务部门数据实时比对。2023年上半年，通过系统校验发现并纠正错误数据37条，涉及金额23.6万元。

2.待遇支付环节

建立“初审-复审-终审”三级审核机制。对门诊特殊病种、大病保险等重点费用，由初审岗审核医疗文书完