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特殊检查特殊治疗通用知情同意书

一、知情告知

根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，医务人员已就本次拟实施特殊检查/特殊治疗的相关情况向您（患者及授权委托人）进行全面、客观的告知，请您在充分理解全部内容的基础上，自主决定是否同意接受该诊疗操作：

（一）患者基本信息及操作基本情况

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

身份证号：________________________联系电话：________________

拟实施操作科室：________操作医师：________职称：________

操作名称：特殊检查□/特殊治疗□：____________________________________

操作目的：□明确诊断□评估病情进展□治疗现有疾病□获取病理标本□指导后续治疗方案制定□其他：________________

（二）特殊检查/特殊治疗的必要性

您目前经问诊、体格检查、常规检验/影像学检查后，初步考虑：________________________________________（初步诊断），现有临床信息无法满足诊断/治疗需求：

1.若为特殊检查：现有常规检查无法明确病变性质、范围、分期，无法为后续治疗方案制定提供准确依据，实施本检查是明确诊